Лечение артроза коленного сустава

Артроз коленного сустава (остеоартроз коленного сустава, деформирующий артроз коленного сустава, гонартроз) – это хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения тканей сустава, которые приводят к разрушению суставного хряща и подлежащей кости, деформации суставных поверхностей и нарушению функции сустава. Понятие «артроз коленного сустава» и «деформирующий артроз коленного сустава» по своей сути отражают одно и то же заболевание, но на разных его стадиях. Когда говорят об артрозе коленного сустава, то подразумевают его ранние стадии, когда на рентгенограммах не определяются костные разрастания в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей. На более поздних стадиях заболевания появляются костные разрастания (их еще называют «костные шипы»), которые изменяют, деформируют суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей, поэтому при этих стадиях иногда говорят о деформирующем артрозе коленного сустава.

Истории болезни пациентов с артрозом (деформирующим артрозом) коленного сустава очень похожи: «Первые боли возникли лет 5-7 назад. Вначале они были незначительными, но постепенно усиливались. Принимали обезболивающие, хондропротекторы, делали уколы в сустав. Вначале становилось легче, а теперь ноющие боли в коленном суставе почти постоянные, приходится каждый день пить обезболивающие или терпеть боль. Теперь врачи говорят, что суставной хрящ стерся и предлагают протезировать сустав. Можно ли как-то избежать этой операции?». В этом нет ничего удивительного, ведь принципы лечения артроза коленного сустава были сформулированы еще в 70-80-е годы прошлого столетия и до сих пор остаются неизменными. Эти принципы основываются на двух положениях – вначале проводится консервативное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение и лечебная гимнастика), целью которого является продлить для пациента время пользования своим суставом, а затем, когда уже боли станут изнуряющими, осуществить эндопротезирование сустава. Несмотря на развитие фармакологии и усовершенствование физиотерапевтического оборудования, возникший однажды артроз коленного сустава продолжает прогрессировать и результат консервативного лечения остается неизменным – или эндопротезирование коленного сустава, или практически полное отсутствие движений в суставе. Закономерно возникают вопросы: «Почему лечение артрозов коленного сустава не дает ожидаемого результата?» и «Неужели эндопротезирование при артрозе коленного сустава неизбежно?». Основываясь на пятнадцатилетнем опыте лечения артрозов коленного сустава, изучения причин его возникновения и развития, постараемся дать ответы на эти вопросы. Информация, которая будет изложена ниже, для многих может оказаться откровением и будет не соответствовать общедоступной информации об артрозе коленного сустава. Основной целью этой информации является проведение небольшого ликбеза для пациентов, что позволит им более осмысленно относится к заболеванию и выбору метода лечения.

Прежде чем писать об артрозе необходимо коротко остановиться на тех процессах, которые происходят в коленном суставе в нормальных условиях. Знание этих процессов позволит разобраться в причинах развития артроза коленного сустава. Функционирование коленного сустава, как и любого другого сустава, зависит от трех факторов: синовиальной среды, биомеханики сустава и клеток, которые обеспечивают постоянное обновление тканей сустава.

Суставная среда – это комплекс тканей, которые обеспечивают функционирование сустава. Суставная среде образуется синовиальной оболочкой, синовиальной жидкостью, гиалиновым хрящом, базальной мембраной и субхондральной костью. Каждая из составляющих суставной среды выполняет свою определенную функцию, которая в совокупности с другими составляющими обеспечивает нормальное функционирование сустава.

Синовиальная оболочка – это ткань, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы и состоит из множества ворсин. За счет этих ворсин поверхность синовиальной оболочки в десятки раз превышает площадь внутренней поверхности суставной капсулы. Основной функциональной единицей синовиальной оболочки являются синовиальные клетки (синовиоциты), которые располагаются на ворсинах и продуцируют синовиальную жидкость. Питание синовиальной оболочки происходит за счет микрососудов, которые проникают в нее из капсулы сустава.

Синовиальная жидкость - это вязкая жидкая масса, заполняющая полость суставов. Она выполняет ряд функций: 1) выступает в качестве уникального смазочного материала, который обеспечивает скольжение суставных поверхностей костей практически без трения; 2) является своеобразным гидродинамическим амортизатором и защищает суставные поверхности от резких ударов; 3) является своего рода «кровью» для суставного хряща, через синовиальную жидкость к суставному хрящу поступают питательные вещества и удаляются продукты жизнедеятельности хрящевых клеток.

Суставной хрящ - слой гиалиновой хрящевой ткани, который покрывает суставную поверхность кости. Это один из основных компонентов сустава, который обеспечивает скольжение суставных поверхностей костей друг относительно друга и защищает суставные поверхности костей от повреждения. Суставной хрящ условно может быть подразделен на две зоны – зону молодого хряща и зону зрелого хряща. Зона молодого хряща обеспечивает постоянное физиологическое обновления хряща, а зона зрелого хряща выполняет функцию амортизации. В отличии от других тканей сустава в суставном хряще нет нервных окончаний, он совершенно безболезнен. Важной особенностью суставного хряща является его метаболизм – все обменные процессы в хряще протекают без кислорода. Если в хрящ попадает кислород, то он превращается в кость. Поэтому более 3/4 суставного хряща питается со стороны суставной полости посредством синовиальной жидкости, которая не содержит кислорода, остальная часть хряща питается со стороны кости. Для предотвращения проникновения в хрящ кислорода со стороны кости природа создала так называемую базальную мембрану, которая является хорошо проницаема для питательных веществ и не проницаема для кислорода. В хрящевой ткани существует значительное количество микроскопических каналов, благодаря которым синовиальная жидкость проникает в толщу хряща. Когда суставной хрящ сжимается из него в синовиальную жидкость выводятся отработанные продукты жизнедеятельности клеток, а когда разжимается в него проникают необходимые питательные вещества. Поэтому для нормального питания хряща необходимо чтобы синовиальная имела определенную вязкость и была в достаточном количестве.

Биомеханика коленного сустава. Коленный сустав – это самый сложный с позиции биомеханики сустав человека. В отличие от других крупных суставов человека, в которых осуществляются вращательные движения, в коленном суставе при сгибании и разгибании одновременно происходит два вида движения – вращение и скольжение. Во время скольжения центр вращения сустава перемещается или кпереди, или кзади. Для того, чтобы движения в суставе были плавные, внутри него имеются внутрисуставные структуры – наружный и внутренний мениск и передняя и задняя крестообразный связки, которые компенсируют перемещение центра вращения и предотвращают вывихивание большеберцовой кости. Боковая стабильность сустава обеспечивается капсулой сустава и внутренней и наружной боковыми связками. Также значительную роль в стабилизации сустава играет надколенник и его связка. Такое сложное строение коленного сустава создает устойчивую динамическую систему, которая обеспечивает движения в суставе и равномерное распределение нагрузок на суставные концы бедренной и большеберцовой костей во время ходьбы и бега.

Постоянное обновление тканей сустава (регенерация). Все ткани организма человека состоят из клеток, которые выполняют свою определенную функцию. Но эти клетки живут какой-то определенный промежуток времени, а затем умирают. На место умершей клетки приходит клетка-предшественник, которая дифференцируется и начинает выполнять функцию умершей клетки. И так происходит постоянно на протяжении всей жизни организма. Этот процесс называется физиологической регенерацией тканей организма. Обновление клеток возможно благодаря так называемым стволовым клеткам. Никакого другого способа обновления клеток в организме человека не существует. При повреждениях тканей, которое происходит в силу какой-то травмы или какого-то заболевания, процесс восстановления поврежденных клеток происходит так же благодаря стволовым клеткам. Процесс обновления и восстановление синовиальных клеток и клеток хряща в коленном суставе происходит по тому же принципу благодаря стволовым клеткам.

В интернете и широкодоступной литературе среди факторов, способствующих возникновению артроза коленного сустава перечисляются множество факторов: избыточный вес, нарушения обмена веществ и гормональные сбои, чрезмерные нагрузки на колено, воспаления и травмы коленного сустава, есть даже высказывания о генетической природе артроза. Согласно имеющимся у нас данным каждый из этих факторов, имел место у какой-то определенной группы пациентов: избыточный вес у 89%; нарушения обмена веществ (исключая сахарный диабет и подагру) у 4%; гормональные сбои у 23%; остеопения у 67%, остеопороз у 18%, чрезмерные нагрузки на коленный сустав у 5%; воспаление коленного сустава у 2%; травмы коленного сустава у 17%. Но, что очень важно отметить, так это то, что у всех 100% пациентов с артрозом коленного сустава имелось нарушение осевой нагрузки на коленный сустав. Причем выраженность артрозных явлений имела отчетливую взаимосвязь с выраженность нарушения осевой нагрузки сустава. Это позволяет говорить о том, что нарушение осевой нагрузки на сустав является основной причиной начала развития артроза коленного сустава. Остальные факторы являются второстепенными и способствуют более быстрому развитию дегенеративно-дистрофические изменений в суставе.

Коленный сустав является устойчивой динамической системой. Во время движений в суставе всегда возникают осевые отклонения в пределах 2-3°, компенсируются капсульно-связочным аппаратом сустава. Превышение осевого отклонения в суставе более 3-4° приводит к перенапряжению связочного аппарата, перегрузке одного из менисков и увеличению давления на суставной хрящ одного из мыщелков бедра. Перенапряжение капсульно-связочного аппарата приводит к уменьшению кровоснабжения сустава и снижает метаболизм синовиоцитов, уменьшает продукцию и скорость обмена синовиальной жидкости, изменяет ее физические свойства – синовиальная жидкость становится более вязкой. Увеличение вязкости синовиальной жидкости затрудняет поступление питательных веществ в толщу суставного хряща и ухудшает эвакуацию из хряща продуктов жизнедеятельности клеток. В результате этого нарушается метаболизм хрящевых клеток и физические свойства хряща начинают изменяться. Избыточное давление на участок суставного хряща также нарушает его метаболизм. По сути это состояние напоминает образование «пролежня» на участке суставного хряща. Помимо хряща избыточное давление испытывает и костная ткань мыщелка большеберцовой кости.

Вначале изменения в суставе имеют функциональный характер и быстро компенсируются организмом. В это время пациенты отмечают появление во время длительной ходьбы незначительных болей в области коленного сустава и очень часто не обращают на них внимания. Это состояние необходимо рассматривать как начальные явления артроза коленного сустава или артроз 0 стадии. При рентгенологическом и ультразвуковом обследовании в этой стадии никаких изменений в суставе не выявляется. При МРТ-обследовании могут быть выявлены незначительный синовит, признаки дегенеративных изменений в одном из менисков и перенапряжения передней крестообразной и одной из боковых связок сустава. Часто в субхондральной кости наблюдают признаки так называемого трабекулярного отека кости. В, подавляющем большинстве случаев на эти изменения не обращают внимания.

Постепенно отклонение осевой нагрузки на сустав увеличивается. В течение 2-3 лет увеличивается примерно на 2°. Это приводит к усилению боли, еще большему перенапряжению связочного аппарата сустава, большей перегрузке мениска, увеличению площади суставного хряща и мыщелка большеберцовой кости, которая подвергается чрезмерной нагрузке. Все это влечет за собой еще большее ухудшение кровоснабжения коленного сустава и нарастание дегенеративно-дистрофических изменений в тканях сустава. В синовиальной оболочке уменьшается количество клеток, которые продуцируют синовиальную жидкость, уменьшается количество этой жидкости, и она становится более густой. Из-за этого еще больше ухудшается метаболизм суставного хряща. Неравномерное распределение нагрузки на суставные поверхности костей приводит к повреждению базальной мембраны, и в суставной хрящ начинает поступать кислород, который способствует превращению хрящевой ткани в костную. Все это приводит к постепенному истончению суставного хряща. Таким образом, истончению, или как говорят «стиранию», хряща в коленном суставе способствуют два основных фактора: 1) чрезмерное давление на хрящ, которое возникает в результате нарушения осевой нагрузки на сустав; 2) уменьшение в суставе количества синовиальной жидкости и изменение ее физических свойств, которое возникает в результате уменьшения количества синовиальных клеток. Поэтому, для восстановления суставного хряща необходимо устранить чрезмерное давление на хрящ и нормализовать объем и свойства синовиальной жидкости.

Широко используемые в настоящее время при лечении артроза коленного сустава медикаменты: нестероидные или стероидные противовоспалительные препараты, медикаменты, обладающие сосудорасширяющим эффектом, хондропротекторы и препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, не в состоянии решить эти две задачи. Разве что только внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты на некоторое время увеличивает объем и уменьшает вязкость синовиальной жидкости, но ее эффект кратковременен и никоим образом не влияет на количество синовиальных клеток и клеток суставного хряща. Как бы ни шагнула вперед фармацевтическая промышленность, все эти медикаменты оказывают только симптоматическое (паллиативное) лечение. Да, они на некоторое время облегчают участь пациента, но ни в коем случае не устраняют причину артроза и не улучшают состояние суставного хряща. Вот и ответ на вопрос: «Почему лечение артрозов коленного сустава не дает ожидаемого результата?».

Теперь ответим на второй вопрос: «Неужели эндопротезирование при артрозе коленного сустава неизбежно?». Ответ однозначен: «Протезирования коленного сустава можно избежать, но с определенными оговорками».

Все зависит от стадии заболевания. Пока артроз коленного сустава не перешел в стадию деформирующий артроз коленного сустава (3-4 стадия), можно говорить о сохранении коленного сустава. О сохранении коленного сустава можно говорить и при незначительных проявлениях деформирующего артроза, когда на рентгенограммах имеются незначительные признаки костных разрастаний, и суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей сохраняют свою анатомическую форму.

В своей лечебной практике мы используем оригинальную, разработанную нами, технологию лечения артроза коленного сустава. Эта технология позволяет создать условия для устранения причины артроза коленного сустава, восстановления клеточного состава синовиальной оболочки и суставного хряща, нормализации обменных процессов в суставном хряще и восстановления его толщины. Необходимо сразу отметить, что рассчитывать на быстрый эффект не стоит. Объем лечебных мероприятий, длительность лечения и его эффективность зависит от стадии заболевания и состояния тканей коленного сустава. Объясняется все очень просто. Чем длительнее существует артроз, тем более выраженные изменения развиваются в тканях коленного сустава и тем больше времени необходимо для того, чтобы эти изменения претерпели обратное развитие. У каждого пациента изменения в коленном суставе имеют свои особенности. Поэтому после детального обследования для каждого пациента мы разрабатываем индивидуальную программу лечения. Но, к сожалению, когда после обследования мы видим, что изменения в тканях коленного сустава носят необратимый характер, мы вынуждены рекомендовать протезирование сустава. И это есть та оговорка, о которой мы говорили выше. Самой большой ошибкой, которая присуща нашим людям, является несерьезное отношение к своему здоровью вообще и к своим суставам в частности. Принцип «поболит, поболит и перестанет» в данном случае не работает. Поэтому, если у Вас появились боли в коленном суставе, не относитесь к этому легкомысленно. Скорее всего, это начало артроза коленного сустава. И чем раньше Вы обратитесь к нам за помощью, тем лучший результат от лечения Вы получите.